李鸣惊介入医生笔记│那些隐藏的出血-介入医学

发布时间: 3年前 (2018-10-27)浏览: 142
介入医生笔记│那些隐藏的出血-介入医学

出血栓塞蔡轩正,可谓是介入放射科医生的家常便饭。今天,笔者就给大家分享两例前不久遇到的意外的出血发现。
第一例患者是一名64岁的老年男性,因“反复腹痛半年嫡姝,发现肝占位4+天”入院。入院前4天艾丽美,患者院外彩超发现肝右叶实性占位,既往患有慢性乙型病毒性肝炎(小三阳)。入院后,实验室检查示:PT15.4s、ALT28.3U/L、AST72.5U/L(↑),ALB32.4g/L(↓)、TBIL21.8umol/L、AFP19479ng/ml(↑)、CA125 85ng/ml(↑)。
CT提示:1.肝右前叶上下段肿块春天后母心,中央液化坏死,肿块向外上方突出肝外并侵犯右侧腹壁,可见肝右动脉前后叶分支增粗供血,经右前上腹大量增粗迂曲静脉汇入胃网膜静脉及副脐静脉;肝硬化,门静脉高压,脾静脉增粗;腹腔少量积液(如下图)。




患者诊断:1.右肝巨块型肝癌;2.乙肝后肝硬化。患者肝功能B级,无外科手术机会,遂行肝动脉化疗栓塞术阿克妮丝。术中造影发现肝动脉、右膈动脉及胃十二指肠动脉皆有分支参与供血,遂微导管超选后,使用吡柔比星30mg耦合碘化油10ml+300~500um栓塞微球+560~710um明胶海绵颗粒栓塞肿瘤血管。



栓塞完成后,于肝动脉造影发现肿瘤末梢动脉消失,可疑肿瘤湖显示及造影剂外渗进入腹腔(箭头)


由于此前导丝并未进入此分支血管,不考虑医源性损伤导致出血。追问患者有无外伤或突发腹痛史,患者回忆道一月前滑倒后腹部撞到桌角,当时腹痛剧烈,后自行逐渐缓解,此后胀痛超过一周。结合患者术前CT发现肿块向外上方突出肝外并侵犯右侧腹壁,考虑既往有肿瘤破裂史,可能破口较小,自行止血,此次栓塞丰富的末梢肿瘤动脉分支后,由于压力改变后,未完全长好的破口被冲破出血。于是继续微导管超选破口分支,予以300~500um栓塞微球+560~710um明胶海绵颗粒栓塞,栓塞后造影,造影剂外渗消失。术中图像如下:

患者术后一周复查肝功能,基本恢复后出院,胡中惠现继续随访中。
第二例患者是一个29岁青年女性,无明显诱因出现反复阴道出血11天入院,HCG不高,妇科诊断性刮宫没有发现异常病变,吸出的宫腔内物质病检也没有特殊异常。刮宫后予以药物止血,出血减少。刮宫术后两天,李鸣惊于凌晨突发阴道大出血500ml,急诊增强CT发现子宫动脉增粗,子宫没有发现异常病变(如图)。




急诊介入栓塞止血,术中子宫动脉造影类似于妊娠子宫动脉造影表现剑动山河,子宫动脉增粗夜色妖娆,分支显著增多、扭曲、紊乱,后期有染色,无直接出血征象谢心怡。

导管超选到双侧子宫动脉后,予以350~560、560~710um明胶海绵颗粒进行栓塞尘与雪,其中左侧子宫动脉栓塞到末梢血管基本消失时,可以看到造影剂外渗进入宫腔(实心箭头)王鹤宇,这种直接出血征象的出现,使得造影表现与出血量相吻合。

由于直接出血征象的出现,继续使用明胶海绵颗粒栓塞完全,造影满意后拔管王俪桥。术后,患者未再继续出血第三重人格,五天后出院。
这两个病例,都是一开始并没有发现明确的血管破裂或造影剂外渗等直接出血征象,而在部分血管栓塞后才发现出血征象的侏罗纪战争,一些隐藏的出血征象,或许发现就在那不经意间....
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